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Off-Label-Verwendung von riskanten antipsychotischen Drogen löst Bedenken

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MONTAG, 12. März 2012 (Kaiser Health News) - Adriane Fugh-Berman war verblüfft durch die Frage: Zwei Doktoranden, die keine Symptome einer Geisteskrankheit hatten, fragten sich, ob sie eine starke Schizophrenie-Droge nehmen sollte, die zur Behandlung von Schlafstörungen verschrieben wurde.

"Es ist eine totale Empörung", sagte Fugh-Berman Wer ist Associate Professor für Pharmakologie an der Georgetown University. "Diese Kinder brauchten etwas Grundschlaf [Rat], wie die Verringerung ihrer Aufnahme von Koffein und Alkohol, nicht eine sehr sedierende Droge."

Diese Georgetown Studenten veranschaulichen einen Trend, der medizinische Experten, politische Entscheidungsträger und Patientenbefürworter alarmiert: die explodierende Zunahme in der off-label Gebrauch einer teuren Klasse von Arzneimitteln, die atypische Antipsychotika genannt werden. Bis zum letzten Jahrzehnt waren diese 11 Medikamente, die in den neunziger Jahren am meisten genehmigt worden waren, für die ungefähr drei Prozent der Amerikaner mit den am meisten behindernden Geisteskrankheiten reserviert, hauptsächlich Schizophrenie und bipolare Störung; in jüngerer Zeit wurden einige wenige zugelassen, um schwere Depressionen zu behandeln.

Aber heutzutage werden atypische Antipsychotika - die beliebtesten sind Seroquel, Zyprexa und Abilify - von Psychiatern und Hausärzten verschrieben, um eine ganze Reihe von Krankheiten zu behandeln wurden nicht genehmigt, einschließlich Angst, Aufmerksamkeitsstörungen, Schlafstörungen, Verhaltensstörungen bei Kleinkindern und Demenz. Diese neuen Medikamente machen mehr als 90 Prozent des Marktes aus und haben eine ältere Generation von Antipsychotika in den Schatten gestellt. Zwei kürzlich erschienene Berichte zeigen, dass Kinder und Jugendliche in Pflegefamilien, einige weniger als ein Jahr alt, mehr Psychopharmaka nehmen als andere Kinder, einschließlich derer mit den schwersten Formen von Geisteskrankheiten.

Im Jahr 2010 haben Antipsychotika mehr als $ 16 gekostet Laut IMS Health, einer Firma, die Drogentrends für die Gesundheitsbranche verfolgt In den letzten drei Jahren rangierten sie in der Nähe oder an der Spitze der meistverkauften Medikamentenklassen und übertrafen die Antidepressiva und manchmal auch die Cholesterinmedikamente. Eine Studie, die letztes Jahr veröffentlicht wurde, fand heraus, dass sich off-label antipsychotische Rezepte zwischen 1995 und 2008 von 4,4 Millionen auf 9 Millionen verdoppelten. Und ein kürzlich erschienener Bericht des Apothekennutzenmanagers Medco schätzte, dass die Prävalenz des Drogenkonsums bei Erwachsenen zwischen 2001 und 2010 um mehr als 169 Prozent anstieg.

Kritiker sagen, dass die Popularität von atypischen Antipsychotika eine Kombination von Hype, dass die teuren Medikamente, die 500 Dollar pro Monat kosten können, sind sicherer als die frühere Generation von Drogen; hoffe, dass sie für eine Vielzahl von Beschwerden arbeiten werden, wenn andere Behandlungen nicht funktionieren; und aggressives Marketing durch Pharmaunternehmen zu Ärzten und Patienten.

"Antipsychotika werden überbeansprucht, überteuert und überverkauft", sagte Allen Frances, ehemaliger Vorsitzender der Psychiatrie an der Duke University School of Medicine, der die Arbeitsgruppe leitete, die das DSM-IV schrieb , Diagnosebibel der Psychiatrie. Während eine vernünftige Off-Label-Anwendung für diejenigen geeignet sein könnte, die auf andere Behandlungen beispielsweise wegen schwerer Zwangsstörungen nicht angesprochen haben, sagte Frances die Medikamente, die Patienten beruhigen und die Halluzinationen und Wahnideen der Psychose mildern sollen "Promiskuitiv, rücksichtslos," häufig verwendet, um Verhalten zu steuern und mit wenig Rücksicht auf ihre ernsten Nebenwirkungen. Dazu gehören große, schnelle Gewichtszunahme - 40 Pfund ist nicht ungewöhnlich - Typ 2 Diabetes, Brustentwicklung bei Jungen, irreversible Gesichts-Tics und bei älteren Menschen ein erhöhtes Risiko für den Tod.

Die neuesten Fad?

Ärzte sind erlaubt, Drogen für nicht genehmigte Verwendungen zu verschreiben, aber Firmen sind verboten, sie für solche Zwecke zu fördern. In den letzten Jahren haben große Arzneimittelhersteller mehr als 2 Milliarden Dollar gezahlt, um die Klagen von Staaten und der Bundesregierung wegen illegaler Vermarktung beizulegen; Einige Fälle werden noch immer verhandelt, ebenso wie tausende Klagen von Patienten. Im Jahr 2009 zahlten Eli Lilly und Co. der US-Regierung 1,4 Milliarden US-Dollar, um die Anklage, dass Zyprexa illegal vermarktet wurde, unter anderem durch eine "5-gegen-5-Kampagne" zu ersetzen, die Pflegeheime dazu aufforderte, 5 Milligramm des Medikaments um 17 Uhr zu verabreichen. Schlaf induzieren.

Wayne Blackmon, ein Psychiater und Anwalt, der an der George Washington University Law School unterrichtet, sagte, dass er häufig sieht, dass Patienten mehr als ein Antipsychotikum einnehmen, was das Risiko von Nebenwirkungen erhöht. Blackmon betrachtet sie als die "Drogen des Tages", die zu oft für "Probleme des Lebens" vorgeschrieben sind. Irgendwie haben Ärzte es sich in den Kopf gesetzt, dass dies ein akzeptabler Nutzen ist. " Ärzte, sagte er, haben einen finanziellen Anreiz, Medikamente zu verschreiben, weithin als eine viel schnellere Lösung als eine zeitintensive Auswertung und nicht-drug Behandlungen wie Verhaltenstherapie, die möglicherweise nicht durch eine Versicherung abgedeckt werden.

In einer Reihe in der New York Review of Bücher im vergangenen Jahr, Marcia Angell, ehemaliger Chefredakteur des New England Journal of Medicine, argumentiert, dass die scheinbare "rasende Epidemie der Geisteskrankheit" teilweise Diagnose Schleichung widerspiegelt: die Erweiterung der elastischen Grenzen, die psychische Erkrankungen zu definieren schließen Sie mehr Leute ein, die den Markt für psychiatrische Drogen vergrößern.

"Sie können eine Droge nicht drücken, wenn Leute denken, dass sie keine Krankheit haben," sagte Fugh-Berman, der PharmedOut leitet, ein Georgetown-Programm, das Ärzte ausbildet über Drogenmarketing und -förderung. "Wie normalisieren Sie den Einsatz von Antipsychotika? Indem Sie wichtige Meinungsführer verwenden, um ihre Verwendung zu betonen und durch CMEs (fortlaufende medizinische Ausbildung) und geisterhafte Artikel in medizinischen Fachzeitschriften," die, sagte sie "beeinflussen den gesamten Informationsfluss."

James H. Scully Jr., medizinischer Direktor der American Psychiatric Association, sieht die Situation anders. Er stimmt zu, dass der Missbrauch der Drogen ein Problem ist, und sagt, dass die Verschreibung außerhalb des Labels auf einigen Beweisen für die Wirksamkeit basieren sollte. Aber Scully schlägt vor, dass ein wichtiger Faktor, der den Gebrauch der Drogen antreibt, zusätzlich zu "intensivem Marketing und einiger Wirksamkeit", die wachsende Zahl von Nicht-Psychiatern ist, die sie verschreiben. Vielen fehlt es an Wissen und Erfahrung, die notwendig sind, um psychische Probleme richtig zu diagnostizieren und zu behandeln, sagte er.

Unter den Psychiatern ist der Gebrauch von Antipsychotika in dem Wunsch zu heilen begründet, so Scully. "Alle Medikamente, die wir verwenden, haben ihre Grenzen. Wenn Sie versuchen, jemandem zu helfen, denken Sie, 'Was könnte ich sonst für sie tun können?'"

Seit 2005 tragen Antipsychotika eine Black-Box Warnung, die stärkste mögliche, warnt vor ihrer Verwendung bei älteren Patienten mit Demenz, weil die Drogen das Risiko des Todes erhöhen. Im Jahr 2008 wiederholte die Food and Drug Administration ihre frühere Warnung, dass "Antipsychotika nicht zur Behandlung von Demenz-bezogenen Psychosen indiziert sind". Aber Experten sagen, dass eine solche Verwendung weit verbreitet ist.

In einem nordkalifornischen Pflegeheim in 2006 und 2007, 22 Bewohner, viele an Demenz leiden, wurden Antipsychotika für die Bequemlichkeit des Personals gegeben oder weil die Bewohner sich weigerten, in den Speisesaal zu gehen . In einigen Fällen wurden die Drogen gewaltsam eingespritzt, sagten Staatsbeamte. Drei Bewohner starben.

Ein Bericht des Generalinspekteurs des Gesundheitsministeriums aus dem Jahr 2011 ergab, dass in einem Zeitraum von sechs Monaten im Jahr 2007 14 Prozent der Heimbewohner Antipsychotika erhielten. In einem Fall erhielt ein Patient mit einer unentdeckten Harnwegsinfektion die Medikamente, um die Agitation zu kontrollieren.

"Der Hauptgrund ist, dass es nicht genug Personal gibt", sagte Toby S. Edelman, Senior Policy Officer für das Center for Medicare Advocacy , eine in Washington ansässige Nonprofit-Gruppe, die kürzlich vor dem Senats-Sonderausschuss für das Altern über das Problem ausgesagt hat. "Wenn du die Leute nicht binden kannst, gibst du ihnen eine Droge", sagte sie und bezog sich dabei auf Einschränkungen bei der Verwendung von körperlichen Einschränkungen in Pflegeheimen.

Drogen bei 18 Monaten

Pflegeheimbewohner sind nicht die nur die verschlafenen Antipsychotika.

Mark E. Helm, ein Little Rock Kinderarzt, der ein medizinischer Direktor von Arkansas Medicaid evidence-based verschreibungspflichtiges Medikament-Programm von 2004 bis 2010 war, sagte, er 18-Monate alten Patienten gesehen hatte potente Antipsychotika Bei einer bipolaren Störung entwickelt sich eine Krankheit, die er sagt, selten vor der Pubertät. Antipsychotika, die er als die am schnellsten wachsende und teuerste Medikamentenklasse des staatlichen Medicaid-Programms bezeichnete, wurden in der Regel Kindern verschrieben, um störendes Verhalten zu kontrollieren, das oft aus verarmten, chaotischen oder dysfunktionalen Familien stammte. "Sedierung ist der Hauptgrund, warum diese Medikamente verwendet werden", bemerkte er.

Mehr als jeder andere Faktor, Experten stimmen zu, hat das explosive Wachstum in der Diagnose von pädiatrischen bipolaren Störung antipsychotischen Einsatz bei Kindern angeheizt. Zwischen 1994 und 2003 stieg die Zahl der gemeldeten Diagnosen von Forschern der Columbia University um das 40-fache von etwa 20.000 auf etwa 800.000.

Diese Diagnose wurde von einigen prominenten Kinderpsychiatern in Boston popularisiert, die extreme Reizbarkeit, Unaufmerksamkeit und Stimmungsschwankungen behaupteten eigentlich pädiatrische bipolare Störung, die vor dem 2. Lebensjahr auftreten kann, hat in den letzten Jahren eine Neubewertung erfahren. Die Gründe dafür sind der hoch publizierte Tod eines 4-jährigen Mädchens in Massachusetts, das zusammen mit ihren beiden jungen Geschwistern mehrere Jahre lang einen Cocktail aus starken Drogen genommen hatte, um eine bipolare Störung zu behandeln; die Enthüllung von mehr als $ 1 Million an nicht gemeldeten Medikamentenzahlungen an den führenden Befürworter der Diagnose; und wachsende Zweifel an seiner Gültigkeit.

Helm sagte, dass Antipsychotika, von denen er glaubt, dass sie gesellschaftsfähiger geworden sind, einem anderen Zweck dienen: als Tor zu psychischen Gesundheitsdiensten. "Um ein Kind für eine SSI-Behinderung zu qualifizieren, ist es hilfreich, ein Kind mit einer Medizin zu haben", sagte er und bezog sich dabei auf das Bundesprogramm, das Familien von behinderten Kindern hilft.

Fragen Sie Ihren Arzt

Der Psychiater David J. Muzina, ein nationaler Praxisleiter des Pharmazie-Vorsorgemanagers Medco, sagte, er glaube, dass direkte Werbung für Verbraucher dazu beigetragen habe, den steigenden Konsum der Medikamente anzukurbeln. Als ehemaliger Direktor des Zentrums für Stimmungsstörungen an der Cleveland Clinic begegnete er Patienten, die nach Antipsychotika mit Namen gefragt hatten, unter Berufung auf einen TV-Spot oder eine Werbespot.

Einige Staaten versuchen, ihre Verwendung zu zügeln und eskalierende Kosten zu senken. Texas hat angekündigt, dass ein Kind unter 3 Jahren keine Antipsychotika ohne Genehmigung des Staates erhalten wird. Arkansas verlangt nun von den Eltern eine Einverständniserklärung, bevor ein Kind eine antipsychotische Droge erhält. Die staatlichen Zentren für Medicare und Medicaid Services gaben bekannt, dass sie staatliche Beamte zu einem Treffen in diesem Sommer einladen werden, um die Verwendung von Antipsychotika in Pflegefamilien anzusprechen. Und Sens. Herb Kohl (D-WIS) und Charles E. Grassley (R-Iowa) führten eine Gesetzgebung ein, die von Ärzten, die Antipsychotika verschreiben, Heimkranken verschreiben, Formulare auszufüllen, um zu bestätigen, dass sie angemessen sind.

Medco fordert Ärzte auf, zu dokumentieren, dass sie bei Patienten, die die Medikamente einnehmen, Diabetes-Tests durchgeführt haben. "Unsere Absicht hier ist, Ärzte dazu zu bringen, Rezepte zu überprüfen", sagte Muzina.

"Kurzfristig sehe ich keine Veränderung in diesem Trend, wenn nicht äußere Kräfte eingreifen."

Dieser Artikel wurde von kaiserhealthnews nachgedruckt .org mit Genehmigung der Henry J. Kaiser Family Foundation. Die Kaiser Health News, ein redaktionell unabhängiger Nachrichtenservice, ist ein Programm der Kaiser Family Foundation, einer überparteilichen gesundheitspolitischen Forschungsorganisation, die nicht mit Kaiser Permanente in Verbindung steht. Zuletzt aktualisiert: 13.03.2012

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