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Wenn eine schrittweise Vorgehensweise bei der Medikation nicht funktioniert

Wir respektieren Ihre Privatsphäre. Wenn Versicherer und Ärzte um die Oberhand kämpfen Bei der Wahl der Medikamente verliert der Patient oft.Mark Airs / Getty Images

Als Eitan Kling-Levine vor zwei Jahren in Paris plötzlich krank wurde, musste er nach Massachusetts zurückkehren, wo bei ihm Colitis ulcerosa diagnostiziert wurde

"Mein Körper war total zusammengebrochen und ich war im Krankenhaus", erinnert sich Kling-Levine. Sein Fall war schwer und sein Arzt verschrieb ein neues IBD-Medikament, Entyvio (Vedolizumab), das speziell auf den Darm abzielt.

"Mein Arzt war überzeugt, dass das Medikament wirken würde", sagt Kling-Levine. Aber nach nur einer Behandlung weigerte sich seine Versicherungsgesellschaft, die Kosten zu übernehmen. Seine Versicherung stimmte zu, Remicade (Infliximab) und dann Humira (Adalimumab) zu bezahlen, die beide nicht arbeiteten. "Ich ging 10 bis 15 Mal am Tag ins Badezimmer, ohne Kontrolle. Es war, als wäre man kein Mensch ", sagt Kling-Levine. Schließlich begann er im Mai 2015 mit Entyvio, sechs Monate nachdem sein Arzt ihn zum ersten Mal verordnet hatte.

Aber zu diesem Zeitpunkt war Kling-Levine in einem schlechten Zustand. Eryvio arbeitete nicht und musste sich drei Operationen unterziehen, um seinen unteren Darm und sein Rektum zu entfernen und einen J-Pouch aus seinem Dünndarm zu konstruieren. "Fast der gesamte Dickdarm war schwarz und verfärbt", sagt er.

Es ist unmöglich zu wissen, ob Kling-Levine eine Operation hätte vermeiden können, wenn er in der Lage gewesen wäre, auf Etyvio zu bleiben kostensparende Politik der Stufentherapie. Dies ist eine Politik, bei der ein Patient zuerst die von der Versicherungsgesellschaft bevorzugte Medikation versagen muss, bevor das Unternehmen ein vom Arzt verordnetes Medikament abdeckt.

Dies mag aus Kostensicht sinnvoll sein, aber Kritiker argumentieren, dass es nicht immer so ist im besten Interesse der Patienten. Letztes Jahr führte die Crohns & Colitis Foundation (die Stiftung) eine Umfrage durch, um herauszufinden, wie viele ihrer Mitglieder von der Stufentherapie betroffen waren. Von den 2.602 Antworten. "Etwa 40 Prozent von ihnen waren von Stufentherapie betroffen", sagt Sarah Buchanan, Direktorin der Interessenvertretung der Stiftung. "Die meisten fanden, dass es die angemessene Behandlung für sie verzögerte."

"Unsere Erfahrung ist, dass Patienten mit aggressiverer Krankheit in diesem Protokoll in einer Weise gefangen werden, die eine sofortige Behandlung verzögert. Außerdem möchten wir sicherstellen, dass medizinische Entscheidungen zwischen dem Patienten und dem Anbieter getroffen werden. Wir wollen diese Beziehung schützen und nicht die Entscheidungen der Versicherungsgesellschaft treffen lassen. "

Es ist wichtig zu unterscheiden zwischen dem" Standard-Medizinprotokoll ", dem die Ärzte normalerweise folgen, und der" Stufentherapie ", bei der die Versicherungsgesellschaften ihre Maßnahmen treffen das Protokoll, fügt sie hinzu.

Eine Studie veröffentlicht im Juni 2017 in der Zeitschrift Entzündliche Darmerkrankungen , der offiziellen Zeitschrift der Stiftung, festgestellt, dass die meisten Krankenversicherungen nicht die aktuellen Empfehlungen der American Gastroenterological Association für folgen IBD-Behandlung, die bei Patienten mit schwerer Krankheit sofort eine Anti-TNF-Therapie einleitet.

Auf dem Weg zu einer Lösung

Jetzt hat die Stiftung eine Koalition mit anderen auf der föderalen Ebene arbeitenden Patientenvertretungsorganisationen gebildet, um mehr zu bekommen flexible Politik von Versicherungsgesellschaften. Mehrere Bundesstaaten haben Rechnungen verabschiedet, nach denen Versicherungsunternehmen eine Befreiung von der Stufentherapie gewähren müssen, wenn dies für einen Patienten medizinisch notwendig ist, und einen klaren Berufungsverfahren haben. "Es gab einige Widerstände seitens der Versicherungsgesellschaften, weil sie im Allgemeinen keine zusätzlichen Vorschriften wünschen und sie sagten, dies würde nur die Kosten erhöhen", fügt Buchanan hinzu.

Aber nicht jeder ist damit einverstanden, dass der Schritt Therapieansatz Geld spart. Ioannis Oikonomou, MD, Direktor des Zentrums für entzündliche Darmerkrankungen am Berg Sinai Beth Israel in New York City, glaubt, dass das Thema von Fall zu Fall untersucht werden muss. Manchmal brauchen Patienten mit einer leichten Erkrankung diese teuren Medikamente nicht, "aber oft, wenn es mehr Entzündungen gibt, verringert der Top-Down-Ansatz tatsächlich Hospitalisierungen und Operationen und kann auf lange Sicht auch das Risiko von Darmkrebs verringern."

Dr. Oikonomou glaubt, dass Ärzte - nicht Versicherungsgesellschaften - diejenigen sein sollten, um zu entscheiden, ob eine Person die aggressivere (und teure) Therapie benötigt.

"Oft müssen wir dafür kämpfen", sagt er. "Dies schafft eine echte Belastung für Ärzte. Die meisten von uns haben keine Zeit dafür, stundenlang am Telefon zu sitzen, und einige Ärzte geben früh auf. Meine Sorge ist, dass die Versicherungsentscheidung ausschließlich auf dem Preis des Medikaments beruht. "

Oikonomou räumt ein, dass die Kosten für die Biologika und neueren Medikamente sehr hoch sind, insbesondere weil sie spezielle Infusionen und Einrichtungen erfordern. Aber Operationen sind noch teurer.

Ein Argument für die Stufentherapie ist, dass sie Patienten vor neueren Medikamenten schützt, die aggressiv an Ärzte verkauft wurden. Aber die Ärzte widerlegen, dass sie auf dem neuesten Stand der Forschung und der neuesten Medikamente sind, während Stufentherapieprotokolle von Versicherungsgesellschaften oft veraltet sind.

Außerdem, wie es bei Kling-Levine der Fall war, bei einem Patienten die biologische Behandlung wird unterbrochen, er oder sie können während einer Behandlungslücke Antikörper gegen das Medikament entwickeln, was sie für sie nicht mehr wirksam macht.

Für die richtige Medikation eintreten

Jetzt bekommt Kling-Levine langsam sein Leben zurück . Er ist auf Erhaltung Medikamente, muss vorsichtig essen, und immer noch das Bad häufig jeden Tag, obwohl er die totale Kontrolle hat. "Wenn ich einen Schritt zurück mache, sehe ich, dass dies nicht so war wie früher, und das kann eine traurige Erkenntnis sein."

Aber er sagt, er hat gelernt, wie wichtig es ist, ein aktiver Teilnehmer an seiner eigenen medizinischen Versorgung zu sein. Es gibt Schritte, die Sie ergreifen können, um sicherzustellen, dass Sie die richtige Behandlung erhalten:

  • Informieren Sie sich über die verschiedenen Medikamente auf dem Markt und führen Sie eine fundierte Diskussion mit Ihrem Arzt über die Medikamente, die Sie benötigen.
  • Review die Liste der verschreibungspflichtigen Medikamente, die von Ihrem Plan abgedeckt sind, um sicherzustellen, dass die verschriebenen Medikamente abgedeckt sind.
  • Bitten Sie Ihren Arzt um eine Vorabgenehmigung für das Medikament.
  • Bitten Sie Ihre Senatoren, Gesetze zu verabschieden, die eine Versicherung erfordern Unternehmen, die Ausnahmen von der Stufentherapie gewähren.

"Man muss auf dem Laufenden sein, man muss selbst recherchieren und Teil der Konversation sein", sagt Kling-Levine. "Sie können sich nicht voll und ganz darauf verlassen, dass Ihre Ärzte oder die Versicherungsgesellschaften mit allem umgehen." Zuletzt aktualisiert: 8/10/2017

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